◆は必須項目です。ご記入漏れがありますと送信できませんのでご注意下さい。
◆
お名前:
※全角ご記入下さい。
◆
お名前(フリガナ):
※全角カタカナでご記入下さい。
◆
性別:
男
女
◆
生年月日:
▼年
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
年
▼月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
▼日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日生
◆
希望職種:
▼希望職種
介護職 入所
介護職 デイ
看護職
相談員
ケアマネ
理学・作業療養士
◆
保有資格:
介護福祉士
ヘルパー1級
ヘルパー2級
初任者研修
看護師
准看護師
ケアマネージャー
社会福祉士
理学・作業療養士
無資格
その他
※郵便番号を入力いただきますと市町村までが自動入力されます。番地以降の入力をお忘れ無いようにお願いいたします。
◆
住所:
〒
※半角でご記入下さい 。(例)635-0111
都道府県
市町村・番地
建物名・部屋番号
◆
電話:
※市外局番から半角でご記入下さい 。(例)0744-52-3288
日中のご連絡先:
※日中にご連絡できる電話番号を半角でご記入下さい 。(例)090
-
0000-0000
FAX:
※市外局番から半角でご記入下さい 。(例)0744-52-3288
◆
メールアドレス:
※半角でご記入下さい 。(例)info@asuka-hp.or.jp
お問い合せ内容:
(見学・面接の希望日時等)
※全角300文字以内でご記入下さい。