◆は必須項目です。ご記入漏れがありますと送信できませんのでご注意下さい。
お名前:  
※全角ご記入下さい。
お名前(フリガナ):
※全角カタカナでご記入下さい。
性別: 男 
生年月日: 日生
希望勤務先: 飛鳥病院  久米診療所
希望職種:
保有資格: 医師   看護師   准看護士   看護助手
作業療法士   精神保健福祉士   心理士  管理栄養士
保育士  無資格   その他
※郵便番号を入力いただきますと市町村までが自動入力されます。番地以降の入力をお忘れ無いようにお願いいたします。
住所:
※半角でご記入下さい 。(例)635-0111
都道府県
市町村・番地
建物名・部屋番号
電話:
※市外局番から半角でご記入下さい 。(例)0744-52-3288
日中のご連絡先:
※日中にご連絡できる電話番号を半角でご記入下さい 。(例)090-0000-0000
FAX:
※市外局番から半角でご記入下さい 。(例)0744-52-3288
メールアドレス:
※半角でご記入下さい 。(例)info@asuka-hp.or.jp
お問い合せ内容:
(見学・面接の希望日時等)

※全角300文字以内でご記入下さい。